ERCP Nedir, Nasıl Yapılır?

Endoskopik Retrograd Kolanjio-Pankreatikografi: Endoskop, röntgen ve endoskopun kanalı içinden ilerletilen kateterlerin birlikte kullanılarak, ana safra kanalı (koledok-hepatik kanal) ve pankreas kanalında, tanı ve tedavi amaçlı girişimlerin yapılmasına olanak tanıyan oldukça komplike bir işlemdir. Ana safra kanalı, karaciğer içi safra yolları ve pankreas kanalının değerlendirilmesi hakkında oldukça yararlı bilgileri bu işlemde elde etmek mümkündür. Ayrıca bu kanallara yapılan invaziv girişimlerle bir çok olguda hastanın ameliyat olmasına gerek kalmamakta ve özellikle safra kesesi ameliyatları sonrası ortaya çıkabilen birçok komplikasyonu da tedavi edebilmek mümkündür. Bu incelemeyi yapan endoskopistin girişimsel endoskopik işlemlerde oldukça deneyimli olması gerekmektedir.

ERCP neden yapılır
ERCP, safra kanalları veya pankreas kanalında bir patoloji olduğunda yapılır. Patoloji çok sıklıkla bir tıkanıklık olmasıdır. Tıkanıklığın nedeni kontrast madde verilerek elde edilen grafi ile araştırılır. Kanallar kanser ya da kanser olmayan nedenlerle tıkanabilir. ERCP işleminin kendisi de önemli komplikasyonlara neden olabildiğinden günümüzde daha çok tedavi amacıyla kullanılmaktadır. Çünkü mevcut radyolojik tanı yöntemleri, daha az invaziv ve daha emniyetli olduklarından, çok büyük oranda ERCP yapılmasına ihtiyaç bırakmaksızın teşhis koydurucudur. Tanıda kullanılan radyolojik incelemeler: bilgisayarlı tomografi, MR, MRCP ve endoskopik ultrasonografi gibi yöntemlerdir.

ERCP hangi işlemler için kullanılabilir
-Taş çıkarılması: Safra kanallarında taşlar safra kesesi ameliyatını izleyerek ya da ameliyat öncesinde bulunabilir. Taşlar endoskopun kanalı içerisinden ilerletilen kateterler yardımı ile çıkarılır. Taşların çok büyük olduğu durumlarda taşlar kırılarak çıkarılır. Taş çıkarma işlemi sadece safra kanalından değil, bazı hallerde pankreas kanalında bulunan taşlar da çıkarılır.

-Sfinkterotomi: Ana safra kanalı ve pankreas kanalı birleşerek oniki parmak bağırsağına açılırlar. Bu iki kanalın açıldığı yerde safranın ve pankreas sıvısının akışını kontrol eden “Oddi sfinkteri” adı verilen bir kapak mekanizması vardır. Endoskopun içinden gönderilen bir kateter yardımı ile bu yapının kesilmesi işlemine “sfinkterotomi” adı verilir. Bu işlem çok sıklıkla safra ve pankreas kanallarından taş çıkarmak içindir. Ancak bazı durumlarda bu kapak mekanizmasının darlığı (papillary stenosis) ve uygun çalışmaması (sphincter of Oddi dysfunction) hallerinde de uygulanır. Ayrıca özellikle safra kesesi ameliyatlarında oluşan safra yolu yaralanmalarının tedavisinde de sfinkterotomi yapılmaktadır.

-Stent yerleştirme: Stentler plastik ya da metal olabilen, içinden safra ya da pankreatik sıvının akmasını temin eden, bir alandaki tam ya da kısmi darlığı tedavi etmek için kullanılan içi boş yapılardır. Kanallar taş, tümör ya da gelişen skar dokusu nedeni ile daralabilir ya da tam olarak tıkanabilir ve stentler tedavide kullanılır. Stentler bu endikasyonların dışında safra ya da pankreas sıvısı kaçaklarının tedavisi amacıyla da kullanılırlar. Yine pankreas kanalına yerleştirilen stentler, ERCP sonrası gelişebilen pankreatitin önlenmesi amacıyla da kullanılır.

-Dilatasyon (genişletme): Safra kanalları ya da pankreas kanalında bir darlık bulunması halinde, endoskopun kanalı içerisinden ilerletilen bir balon ya da bükülebilir kateterler yardımı ile bu darlıklar genişletilebilir. Kanser nedeni ile olamayan darlıklarda çok sıklıkla geçici plastik stentler kullanılarak darlık tedavi edilir. Kanser nedeni ile yapılan genişletme işlemlerinde, eğer hasta ameliyatla tedavi edilemeyecek aşamada ise kalıcı metal stentler kullanılabilir. Bazı durumlarda çoklu stent uygulamaları tercih edilir.

-Tanı amaçlı ERCP: Radyolojik görüntüleme yöntemleri ile tanı konulamaması ya da biyopsi alınması gerekli olan olgularda, tanısal amaçlı ERCP yapılabilir. Ayrıca ana safra kanalı veya pankreas kanalında basınç ölçümü amacıyla da ERCP yapılabilir.

-Sıvı drenajı: Nadir olarak pankreas içinde sıvı ya da abse toplanması halinde ERCP kullanılabilir. Ayrıca bazı özel endikasyonlarda safra kanalına burundan yerleştirilen kateter yardımı ile safranın drenajı sağlanır.

ERCP nasıl yapılır
İşlem çok sıklıkla içerisinde taşınabilir röntgen cihazı olan gelişmiş endoskopi ünitelerinde ya da çok sıklıkla bazı hastanelerin ameliyathanelerinde yapılır. Genellikle işlem süresi 30-60 dakikadır. Hastanın işlemi takiben birkaç saat bekleme salonunda kalması gerekir. Bazan tam gün hastanede kalmak ve hatta pankreatit gelişimi ya da kanama gelişimi gibi komplikasyonun ortaya çıkması durumunda daha uzun süreli hastanede kalmak gerekebilir.

ERCP için hazırlık
Hastanın kan sulandırıcı ilaçlar (aspirin, heparin gibi) alması durumunda bu ilaçlar 3 gün öncesinden kesilmeli, bu tür ilaçların alımı mutlaka gerekiyorsa düşük molekül ağırlılı heparinlere geçilmelidir. Hastanın kanama-pıhtılaşma zamanı kan testleri ile ölçülmelidir. Genellikle 8 saatlik açlık yeterlidir. İşlem öncesi mesane boş olmalıdır.

ERCP sırasında yapılanlar nelerdir
Uygulama çok sıklıkla bir anestezi uzmanı ile birlikte yapılır. Hastanın boğazına lokal anestezik püskürtülebilir. Hasta sedatize edilir ve genellikle genel anestezi vermek gerekmez. Endoskopist yandan görüşlü endoskopla oniki parmak bağırsağında, safra ve pankreas sıvısının drene olduğu “ampulla” adı verilen yapıya ulaşır. Endoskopun kanalından ilerletilen kateter ile safra yolu kanüle edilir, kontrast madde verilerek grafi çekilir. Sonrasında gerekiyorsa önce sfinkterotomi ve diğer işlemler sırasıyla endoskopist tarafından uygulanır.

ERCP sonrası yapılması gerekenler
– En az birkaç saat süreyle, boğazdaki uyuşukluk geçinceye ve doktorunuz izin verinceye kadar yeme-içme olmamalıdır
– 24 saat süreyle araba kullanılmamalıdır
– 24 saatten önce işe dönülmemelidir
– Gaz çıkarma zorluğu ve şişkinlik olabilir
– Hafif derecede karın ağrısı normaldir. Şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma, üşüme-titreme ve ateş gibi yakınmaların olması durumunda yeniden doktorunuza başvurmalısınız
– Boğazda bir süre ağrı, irritasyon ve hafif ses kısıklığı olabilir

Yan etkiler (komplikasyonlar) nelerdir
– Post ERCP pankreatit
– Kanama
– Enfeksiyon
– Kalp ve akciğer problemleri
– Kullanılan anesteziklere karşı allerjik reaksiyonlar, bulantı-kusma, solunum problemleri, görme bulanıklığı, ağız kuruluğu, boğazda spazm, idrar yapamama, sıcaklık hissi ve yüzde kızarıklık
– Yemek borusu, mide, oniki parmak bağırsağı, safra kanalı ya da pankreas kanalında delinme gelişmesi halinde acil cerrahi müdahale gerekebilir

Prof Dr Yavuz Selim SARI iletişim
0532 417 5546